問診票ダウンロードのご案内


受診にあたって、あらかじめ問診票をご記入して受付に提示していただくと、スムーズに受付できます。

下のアイコンをクリックするとPDFファイルが開きますので、印刷してご利用ください。

初めて来院される方は、問診票とあわせて下記のものを受付でご提示ください。

  • 健康保険証・各種医療証
  • 現在服用中の薬の名前がわかるもの(お薬手帳など)
  • 紹介状(お持ちの方のみ)